I Farmaci

Uno dei problemi che più angoscia le donne riguarda l'assunzione accidentale di farmaci dopo il concepimento o la necessità di terapie mediche nel corso della gravidanza. Spesso la risposta da parte dei medici di base e, anche, da parte degli specialisti è molto approssimativa; si va da proibizioni restrittive di farmaci che potrebbero essere tranquillamente assunti a facili auto-prescrizioni.

La donna può trovarsi in una di queste situazioni:

• Donna in età fertile che non ha programmato la gravidanza:
  dato che circa il 40% delle gravidanze insorge senza programmazione, è opportuno utilizzare un farmaco solo se strettamente necessario. Se il principio attivo è sicuramente dannoso per il feto, è opportuno escludere la gravidanza prima di iniziare la terapia (es: i retinoidi per l'acne cistica, la warfarina come anticoagulante, l'acido valproico per l'epilessia).

• Donna che ha programmato la gravidanza:
  è buona norma utilizzare un farmaco, solo se strettamente necessario e di provata efficacia. Il prodotto va sospeso, se rischioso per il feto, appena si diagnostica lo stato di gravidanza. Quando, invece, è necessario continuare la terapia (es. nel caso di epilessia o ipertiroidismo) va scelto il farmaco meno rischioso. Ricordiamo che per alcuni farmaci è consigliabile un periodo di sospensione variabile da un mese fino ad un anno (i retinoidi per l'acne cistica).

• Donna in gravidanza che necessita di terapia farmacologica:
  vanno evitati tutti i farmaci per i quali non è stata dimostrata una reale efficacia. Particolare attenzione va posta per i farmaci di nuova immissione, in quanto non esistono studi sufficienti che comprovano la loro innocuità.

• Gestante che ha assunto un farmaco nelle prime settimane di gravidanza:
  Anche se nella maggior parte dei casi è difficile dare una risposta, ricordiamo che vanno valutati con precisione il periodo di assunzione del prodotto in relazione al concepimento, il tempo di esposizione e il dosaggio. Pochi sono, comunque i farmaci con sicuro effetto teratogeno e che aumentano, cioè, il rischio di indurre malformazioni embrio-fetali.

• La prevenzione farmacologica per le donne che programmano la gravidanza:
  1) Per diminuire il rischio di difetti di chiusura del tubo neurale, quali la spina bifida, è consigliabile somministrare acido folico (vitamina B9) a tutte le donne che hanno in programma una gravidanza e continuare questa terapia nel periodo embriologico. A tal fine può essere anche utile l'assunzione, da un mese prima del concepimento fino alla fine della 10^ settimana, di alimenti ad alto contenuto di vitamina B9. L'acido folico è contenuto in alcune verdure (asparagi, cavolo, lattuga, spinaci e pomodori), frutta (arance e datteri) e nella farina.
  2) Per le donne epilettiche è consigliabile, ove possibile, sospendere la terapia o utilizzare il fenobarbital, il principio con minor rischio teratogeno. E' opportuno integrare l'acido folico e altre vitamine del gruppo B.
  3) Le donne con ipotiroidismo conclamato devono assumere la titoxina o incrementare il dosaggio durante la gravidanza.

Prima di rivolgervi allo specialista o di telefonare a uno dei centri di informazione, dovete prendere appunti precisi sui seguenti argomenti:

• Qual è il principio attivo del farmaco assunto

• In quale periodo è avvenuta l'esposizione al farmaco
  Per comprendere meglio questo punto, vi ricordiamo che si definiscono tre periodi della "vita preanatale"
  

1. Periodo pre-embrionale o fase blastemica: dal 14° giorno (momento del concepimento) fino al 32° giorno dall'ultima mestruazione. In questa fase qualsiasi agente teratogeno ha un effetto "tutto o nulla" e, cioè, o determina un aborto spontaneo precoce o non causa danni

2. Periodo embrionale: dal 33° giorno fino al 70° giorno (10^ settimana). Questo è il periodo di maggior rischio, in quanto i farmaci teratogeni possono indurre malformazioni sugli organi in via di formazione

3. Periodo fetale: dal 71° giorno al parto. In questa fase la maggior parte dei farmaci non determina danni, oppure dà effetti collaterali transitori, come nel neonato o nell'adulto

• Qual è stato il dosaggio

• Per quanto tempo l'avete assunto

• La data dell'ultima mestruazione

• Dati relativi alle caratteristiche del ciclo mestruale

• La data di positività del test di gravidanza

• Il risultato di un'eventuale ecografia eseguita

Categorie dei farmaci in relazione allo stato di gravidanza:

1. Farmaci largamente impiegati in gravidanza, per i quali non sono mai stati evidenziati effetti negativi sul feto. Tra questi vi sono alcuni antibiotici (penicillina, amoxicillina, ampicillina, eritromicina), l'acido folico (addirittura consigliato nei primi mesi di gravidanza per la prevenzione della spina bifida), le vitamine a basso dosaggio, il ferro, i farmaci per ridurre le contrazioni uterine, il paracetamolo (antidolorifico e antifebbrile), i farmaci per migliorare la circolazione venosa, gli anestetici locali e alcuni anestetici generali.

2. Farmaci scarsamente impiegati in gravidanza, per i quali non sono stati evidenziati effetti negativi sul feto, ma che tuttavia è preferibile non assumere proprio perché poco studiati. Tra questi alcuni antibiotici come le cefalosporine, i farmaci antiulcera, gli antidiarroici e gli antidepressivi.

3. Farmaci con effetti dannosi (o sospetti) sul feto, non di tipo teratogeno. Ad esempio, se la madre fa uso di dosi elevati di tranquillanti il neonato può avere una sindrome da astinenza. Fanno parte di questo gruppo i diuretici, alcuni antidolorofici, i farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (ansiolitici, narcotici), alcuni antibiotici come il cloramfenicolo e la rifampicina, gli antidiabetici orali.

4. Farmaci potenzialmente teratogeni quelli, cioè, che causano una maggiore incidenza di difetti congeniti. Fanno parte di questo gruppo e sono, quindi, da evitare in gravidanza:

• alcuni antineoplastici, se impiegati nel primo trimestre nella terapia per i tumori maligni, aumentano notevolmente il rischio di malformazioni del Sistema nervoso centrale e a carico degli arti.

• Ormoni androgeni e i progestinici ad azione androgena, cioè ormoni maschili, contenuti ad esempio negli anabolizzanti per aumentare la massa muscolare, possono determinare segni di mascolinizzazione sui feti di sesso femminile.

• Alcuni antitiroidei (i derivati imidazolici, ioduri e lo iodio radioattivo) possono causare danni alla tiroide e gozzo fetale, se usati dopo la 10^ settimana. Attenzione alcuni espettoranti contengono ioduri! Il propiltiouracile è il farmaco di scelta per la terapia dell'ipertiroidismo in gravidanza.

• Litio carbonato, usato nella psicosi maniaco-depressiva, aumenta il rischio di malformazioni cardiache ed in particolare dell'Anomalia di Ebstein (inserszione anomala della valvola tricuspide)

• Retinoidi e elevati dosaggi di vitamina A, usati nella terapia dell'acne grave, possono indurre malformazioni del Sistema nervoso Centrale, dell'orecchio e cardiaci.

• Penicillamina, un farmaco usato in una malattia che determina danni da accumulo di rame nei tessuti metaboliche (malattia di Wilson) e nell'artrite reumatoide. Nel feto può indurre una modificazione delle fibre collagene e elatina della pelle, che assume un aspetto cadente (cutis laxa)

• Alcuni antibiotici. Le tetracicline assunte dopo il quarto mese possono determinare colorazione giallo-marrone dei denti decidui. La streptomicina e la kanamicina, farmaci antitubercolari, possono causare danni del nervo acustico

• La warfarina e altri anticoagulanti orali della classe dei cumarinici possono determinare una sindrome (insieme di sintomi) caratterizzata da difetti nasali, malformazioni del Sistema Nervoso Centrale, ritardo mentale e iposviluppo fetale. Attenzione i danni cerebrali sono possibili soprattutto per le somministrazioni durante il 2° e 3° trimestre!

• Antiepilettici: l'acido valproico aumenta il rischio d'insorgenza di spina bifida e dismorfismi facciali.

• Farmaci teratogeni non più in commercio: dietilstilbestrolo, talidomide e trimetadione.

Farmaci: le dieci regole fondamentali in gravidanza

1. Quando cercate un bambino, se è possibile, effettuate le terapie nella prima fase del ciclo, prima del periodo del concepimento e, cioè, entro il 14° giorno dall'ultima mestruazione.

2. Appena avete un ritardo mestruale o il test di gravidanza positivo, sospendete terapie con i farmaci del gruppo B, C e D.

3. Evitate l'assunzione di qualsiasi farmaco, soprattutto nelle prime 10 settimane di gravidanza (70° giorno dall'ultima mestruazione). In questo periodo avviene la formazione degli organi. Se dovete usare un farmaco, parlatene sempre prima con il medico.

4. I farmaci che si usano comunemente (per il mal di testa, per l'influenza, per le allergie) non hanno effetti negativi dimostrati, per cui l'assunzione accidentale nelle prime fasi della gravidanza non presenta di solito problemi. Comunque, riferite al medico qualsiasi farmaco abbiate assunto.

5. Se avete problemi sanitari che vi obbligano a terapie farmacologiche croniche (Ipertiroidimsmo, ipotiroidismo, diabete, ipertensione, epilessia, sindrome depressiva), parlatene con il ginecologo prima di intraprendere una gravidanza. Alcune terapie dovranno essere modificate o anche sospese prima della gravidanza.

6. Cercate di non rimanere incinta in concomitanza di viaggi all'estero che vi obbligano a eseguire vaccinazioni o profilassi contro malattie esotiche.

7. Non usate farmaci potenzialmente teratogeni (gruppo D).

8. Se state utilizzando una terapia con farmaci potenzialmente teratogeni (ad esempio l'acido retinoico per l'acne), adottate un mezzo contraccettivo efficace.

9. Per la diagnosi dei difetti congeniti causati dai farmaci, solo ecografie molto accurate, eseguite presso centri specializzati possono rilevare alcune delle malformazioni (es: spina bifida, difetti cardiaci) causate dai farmaci. La villocentesi e l'amniocentesi non hanno alcun valore diagnostico.

10. In caso di malformazione o altra patologia neonatale non si può stabilire con certezza la correlazione causa-effetto, in quanto il rischio dei avere difetti congeniti è comunque del 2-5%, indipendentemente dall'esposizione ad un farmaco teratogeno.

Bibliografia:

Massimo Pagano e Pierpaolo Mastroiacovo in "La prescrizione dei farmaci in gravidanza" - Mc Graw Hill Libri Italia Srl - 1988 - 1997

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